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建湖县2015年度新型农村合作医疗补偿方案
来源: 点击数:563次 更新时间:2015/12/10 15:24:10

 

为进一步完善我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,确保全县参合人政策范围内住院医药费用补偿比例稳定在75%以上,根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省市有关文件精神,结合我县实际,特制定本方案。
  新农合基金用于参合人的门诊和住院费用补偿,以及为参合人缴纳新农合大病保险参保费用。实行门诊、住院总额预算管理,门诊统筹资金占年度筹资总额的20-25%,用于住院补偿的资金占比不超过75%;按每人15元提取作为参合人大病保险参保费用。新农合基金年度结余控制在10%以内,累计结余控制在20%以内(含风险基金)。
  一、门诊补偿
  实行门诊统筹、基金补偿总额包干原则,根据各镇(街道、区)参合人数确定门诊年度预算总额,对镇村两级定点医疗机构实行“包干使用,考核结算,超支不补”的办法,按月预付,每季度考 核兑现一次。镇、村门诊年包干费用总额为每人50元。门诊包干费用以镇(街道、区)为单位镇村定点医疗机构实行统筹使用。
  (一)门诊普通疾病的补偿
  参合人在村级定点医疗机构就诊,目录范围内医药费用补偿50%,每人日补偿封顶15元(含一般诊疗费),年补偿限额300元;在镇级定点医疗机构就诊,目录范围内医药费用补偿45%,每人日补偿封顶40元(含一般诊疗费),年补偿限额400元;在县及县以上定点医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿;县内定点医疗机构实行按区域即时结报,取消手工结报,跨镇(区)门诊就诊不予补偿。
  (二)门诊特殊疾病的补偿
  1.对在县及县以上医疗机构就诊的恶性肿瘤放化疗、终末期肾病、透析治疗、器官移植抗排异治疗等疾病相关的门诊医药费用,参照同级住院未转诊补偿政策予以补偿,年补偿封顶线10000元。
  2.对在县及县以上医疗机构就诊的胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压、脑卒中后遗症、慢性肾炎、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外(出血)恢复期、慢性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病等特殊疾病门诊治疗纳入门诊特殊病种补偿,治疗与疾病相关的门诊医药费用补偿比例参照同级医疗机构住院未转诊补偿比例执行,起付线500元(年内只设一次),年补偿封顶线5000元。
  (三)门诊慢性疾病的补偿
对在县及县以上医疗机构就诊的高血压(Ⅲ期除外)、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、肺心病、心脑血管疾病、结缔组织疾病、抑郁性神经症、癫痫、视神经萎缩等慢性疾病门诊医药费用纳入门诊慢性病种补偿,治疗与疾病相关的门诊医药费用补偿比例参照同级医疗机构住院未转诊补偿比例执行,起付线500元(年内只设一次),年补偿封顶线2000元。
  门诊特殊病种与门诊慢性病种的诊断由县及县以上定点医疗机构明确,治疗主要由县内医疗机构承担。
将县内定点医疗机构发生的孕产妇产前筛查、新生儿疾病筛查项目纳入新农合报销范围。在县级定点医疗机构进行产前筛查参照镇级定点医疗机构门诊补偿比例执行。
  二、住院补偿
  对不同级别的医疗机构设定不同标准的住院起付线、补偿比,引导参合人员到基层医疗机构就诊,实行分级诊疗。实行按病种限额付费结算的按原政策执行。
  1.起付线和补偿比

 
镇级定点
医疗机构
县级定点医疗机构
经转诊到县外定点医疗机构
市级定点医疗机构
省级定点医疗机构
省外三级医疗机构
起付线
200元
500元
700元
1200元
1500元
补偿比
90%
70%
60%
50%
40%

  县内住院实行“一卡通”即时结报,取消手工结报(意外伤害、中毒除外)。县三院(精神病区除外)、县中西医结合医院住院病人起付线、补偿比执行镇级定点医疗机构标准。
  县外住院实行市级定点医疗机构、省级定点医疗机构、省外定点医疗机构逐级转诊(县外市内医疗机构按市级定点医疗机构,市外省内医疗机构按省级定点医疗机构),不得转诊至当地新农合非定点医疗机构。县外转诊由县人民医院、县中医院、精神疾病由县三院精神病区、眼科疾病由建阳眼科医院利用县新农合系统平台进行网络申请,县合管办审批,执行按次转诊,严禁事后转诊。
  对办理转诊手续转外就医发生的医药费用,采取保底补偿的办法,保底补偿的实际比例为35%(不含血液及血液制品、生物制品、营养制品费用)。因外出务工或常期在外居住的参合人县外发生意外伤害或中毒,其住院就诊费用可凭相关证明材料按转诊政策结报,但不享受保底补偿。对没有办理转诊手续县外就医发生的医药费用按照同级医疗机构补偿标准的50%补偿。实施联网即时结报的,按照省市规定执行,结报目录按盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录和盐城市新农合药品目录执行。
  2.补偿限额
  个人年度补偿最高限额为15万元,不分医疗机构级别,全年累计计算,包括住院补偿、门诊补偿、其他补偿等。意外伤害(包括外伤、中毒,除因酗酒、吸毒、自伤自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违规违章、违法、犯罪和法规规定的其他情形外)封顶线8000元。
  单次检查定价超过500元的部分按照70%计入可报范围。
  医用耗材单项价格(包括一组多个,下同)在200元以下的按照100%纳入可补偿费用;单项价格在200-5000元之间的按照80%比例纳入可补偿费用,单项价格在5001-30000元之间的按照50%比例纳入可补偿费用,单项价格在30000元以上的以30000元为基数,按照50%比例纳入可补偿费用。
  3.在医疗联合体内基层单位住院的病人,确因诊治需要至医联体内上级医院门诊检验检查的,其费用按新农合镇级住院标准予以补偿,每人每年可报费用限额500元;医联体内上级医院下转至医联体内基层单位住院的病人,凭上级医院转诊单(必须注明“连续治疗”)免收起付线。
  三、完善相关规定
  (一)补偿范围
  列入《国家基本药物目录》、《江苏省基本药物增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录(2009修订版)》、《盐城市新农合市级定点医疗机构补充药物目录(2013修订版)》内的药品;《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目;规定的新生儿疾病筛查项目;医用耗材。
  (二)不予补偿范围
  1.综合医疗服务类
  挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、降(保)温费、陪护费、尸体料理费等。
  2.医技诊疗类
  (1)尸体解剖与防腐处理。
  (2)性病、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
  (3)自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。
  (4)医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。
  (5)正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相与录像监测。
  (6)省物价部门未定价的项目(除医用特殊材料外)。
  3.临床诊疗及手术项目类
  (1)皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾、肝以外的组织移植(移植手术后服用抗排异药物纳入新农合支付范围)。
  (2)口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。
  (3)涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。
  (4)各种美容、健美项目,减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。
  (5)特需服务类。
  (6)未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  4.中医及民族医学诊疗类
  推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。
  5.特殊医用材料类
  (1)物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  (2)属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。
  (3)自费治疗项目使用的医用材料。
  (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源。
  6.生活服务项目和服务设施类
  (1)、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
  (2)膳食费。
  (3)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
  7.其他
  (1)省市物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。
  (2)超过物价部门规定标准多收取的各项费用。
  (3)因酗酒、吸毒、自伤自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违规违章、违法、犯罪、计划生育手术及后遗症、法规规定的其他情形所发生的医药费用。
  (4)血液及血液制品、生物制品、营养制品费用。
  (5)按照规定应当由工伤或者生育保险基金、第三人、公共卫生负担的医药费用。
  (6)境外就医发生的医药费用。
  (7)非国家财政部、卫计委规定统一格式的原始发票,非医药费用原始票据、非合法医疗机构出具的医药费用票据。
  (8)使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的医药费用,但实行按病种定额(或限额)付费的除外。
  (9)上年度发生的在次年6月底前未申报的医药费用。
  (10)保胎、非法中止妊娠、无计划生育的医药费用。
  (11)医疗机构超范围执业产生的医药费用。
  (12)意外伤害首次未结报的后续医药费用。
  (13)国家和省规定不予补偿的其他情形。
  (三)参合人在县镇定点医疗机构住院期间使用中医诊疗项目、中成药、中草药,属于补偿范围内的费用(中草药参照城镇居民医疗保险用药范围),按同级医疗机构住院补偿标准执行。
  (四)符合救治条件的办理重大疾病就诊、转诊手续的参合人,在定点救治医院发生的医药费用,按《建湖县提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》(建卫发〔2013〕38号)规定的20类25种重大疾病医疗保障政策执行。将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入2015年农村重大疾病保障范围,按省、市制定的实施方案执行。将盐城市第一人民医院纳入血友病的重大疾病定点救治医院。
  (五)对符合条件需医疗康复的参合人使用规定医疗康复项目按照《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法(苏人社发〔2010〕479号)》执行。
  (六)实行农村居民大病保险制度。对符合大病保险补偿范围的医药费用按《建湖县农村居民大病保险实施办法(试行)》(建政办发〔2013〕50号)文件执行。
  (七)县内各定点医疗机构实行凭参合人居民身份证就诊制度,无居民身份证的参合人可凭本人合作医疗就诊卡就诊。取消传统的手工输入合疗号、以户选人的就诊模式,并认真做好身份确认工作。
  (八)常年县外工作生活的参合人在居住地医院住院发生的费用,凭务工证明和暂住证(居住证)、房产证等有效证明,按办理转诊手续的相应比例补偿。
  (九)参合人在县外突发疾病需急诊抢救的,可在就近医疗机构治疗,并在就医之日起15个工作日携就诊医院急诊证明、户籍所在地村(居)委会证明到县合管办登记备案,其补偿待遇按办理转诊手续的相应比例补偿。
  (十)接受的医疗服务有专项资金补助的、有医疗机构减免费用的,以参合人实际支付部分为基数给予补偿。
  (十一)严格执行新农合分级诊疗规定。各镇(街道、区)及各定点医疗机构要将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读,并制作宣传板,在当地基层医疗机构长期宣传、公布,着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊,理性选择定点医疗机构就诊,减少医疗广告对参合农民就医的误导。各级定点医疗机构收治不符合入院标准的参合病人所产生的补偿支出由定点医疗机构全额承担,收治应由下级定点医疗机构承担的非急危重症患者、择期手术病人,所产生的补偿支出由定点医疗机构部分承担。对于基层医疗卫生机构违反规定推诿本级承担的病人、越级转诊病人,将加大对基层医疗机构和接收医院的处罚力度,以维持正常的诊疗秩序,确保以县为单位县外转诊率控制在10%以内。
四、本方案自发文之日起执行。本方案涉及事项按此文执行,未涉事项按前文执行,由县合管办负责解释。
 
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